Δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Pediatrics μελέτη Καναδών ερευνητών τον Απρίλιο 2013 σχετικά με σύνδεση της διάρκειας μητρικού θηλασμού με έλλειψη σιδήρου.
Μετάφραση/ Σχολιασμός:
Στέλιος Παπαβέντσης
Παιδίατρος, MRCPCH, DCH, IBCLC
www.pediatros-thes.gr
Μέσα από ένα ερευνητικό δίκτυο, το TARGet Kids, μελετήθηκαν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη 1647 υγιή παιδιά ηλικίας 1 με 6 ετών, μεταξύ 2008 και 2011. Πάρθηκε αναδρομικά το ιστορικό τους σε σχέση με την συνολική διάρκεια μητρικού θηλασμού, και πέρασαν από εξετάσεις αίματος για αναιμία και αποθήκες σιδήρου.
Τα ευρήματα ελέγχθηκαν σε σχέση με παράγοντες που μπορούν να τα επηρεάσουν, όπως η ηλικία του παιδιού, το φύλο, το βάρος γέννησης, το τωρινό βάρος, η εθνικότητα, το εισόδημα των γονιών, η συμμετοχή σε παιδικό σταθμό, ο χρόνος εισαγωγής στερεών τροφών, ο χρόνος εισαγωγής γάλακτος αγελάδας και οι ποσότητες πρόσληψης γαλακτοκομικών.
Η μέση ηλικία των παιδιών ήταν 3 ετών. Αναδείχθηκε μια στατιστικά σημαντική σχέση όπου όσο μεγαλύτερη η διάρκεια του μητρικού θηλασμού τόσο χαμηλότερη ήταν η φερριτίνη του ορού (δείκτης των αποθηκών σιδήρου στο ανθρώπινο σώμα).
Η ανάλυση έβγαλε πιθανότητες έλλειψης σιδήρου αυξημένες κατά 4.8% για κάθε μήνα επιπλέον θηλασμού. Παιδιά που είχαν θηλάσει παραπάνω από 12 μήνες είχαν 1.71 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για έλλειψη σιδήρου, σε σύγκριση με παιδιά που είχαν θηλάσει για λιγότερο από 12 μήνες. Δεν υπήρχε όμως στατιστικά σημαντική διαφορά με την διάρκεια μητρικού θηλασμού και την εμφάνιση σιδηροπενικής αναιμίας.
Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η συνολική διάρκεια μητρικού θηλασμού σχετίζεται με μειωμένες αποθήκες σιδήρου, μια κλινικά σημαντική σύνδεση που απαιτεί περαιτέρω έρευνα.
Η παραπάνω έρευνα βρήκε αμέσως το δρόμο της σε μεγάλες καταχωρήσεις σε μέσα ενημέρωσης ανά τον κόσμο. Οι τίτλοι είναι χαρακτηριστικοί: «Εάν θηλάσεις παραπάνω από ένα χρόνο..». Στα δημοσιεύματα αυτά γράφουν ότι τα παιδιά που θηλάζουν για μεγαλύτερη χρονική διάρκεια από του έτους είναι σε ελαφρά αυξημένο κίνδυνο για έλλειψη σιδήρου.
Οι ερευνητές αναφέρουν όμως επίσης στις δηλώσεις τους ότι η μελέτη τους δεν βρήκε κανένα στοιχείο ότι ο θηλασμός μετά τον χρόνο προκαλεί ζημιά ή βλάβη και δεν αμφισβητούν την σύσταση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για θηλασμό για τουλάχιστον δύο χρόνια. Προχωρούν ακόμα λέγοντας ότι τα ευρήματα αυτής της έρευνας δεν δείχνουν αυξημένο κίνδυνο για αναιμία σε παιδιά που θηλάζουν μετά τον χρόνο, ούτε δείχνουν ότι ο θηλασμός ο ίδιος προκαλεί έλλειψη σιδήρου. Είναι πιθανό, σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς, παιδιά που θηλάζουν για μακρύ χρονικό διάστημα να μην τρώνε άλλες τροφές που περιέχουν αρκετό σίδηρο.
Καταλήγουν λέγοντας ότι γονείς που ανησυχούν για το αν το παιδί τους έχει επαρκή επίπεδα σιδήρου πρέπει να απευθύνονται στον παιδίατρό τους, και εκείνος μπορεί να συστήσει πολυβιταμινούχο συμπλήρωμα αν το παιδί είναι σε κίνδυνο για έλλειψη σιδήρου ή άλλου μετάλλου.
Κριτική άρθρου
1. Πως ορίζεται η σιδηροπενία στα παιδιά; Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές φερριτίνης και σιδήρου ανά ηλικία; Έχουν προκύψει αυτές οι φυσιολογικές τιμές από φυσιολογικά βρέφη που κάνουν το αναμενόμενο, δηλαδή από βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά για 6 μήνες και έπειτα συνεχίζουν να θηλάζουν για τουλάχιστον 2 χρόνια, όπως συνιστά ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας;
Γιατί στο βάρος βάζουμε το θηλάζον βρέφος στην θέση του στάνταρ, του φυσιολογικού, σύμφωνα με τα πρότυπα ανάπτυξης ΠΟΥ, απέναντι στα οποία συγκρίνονται πιθανές παθολογικές αποκλίσεις, και δεν κάνουμε το ίδιο με το φυσιολογικό εύρος σιδήρου, φερριτίνης ορού, αιμοσφαιρίνης και δεικτών αιμοσφαιρίων;
Η απάντηση σε όλα αυτά είναι ότι οι τιμές αναφοράς που χρησιμοποιούμε είναι αποτέλεσμα παλιών ερευνών, δεκαετιών πριν, που αφορούσαν βρέφη που δεν θήλαζαν και έπαιρναν υποκατάστατο ξένου γάλακτος.
Θα ήθελα λοιπόν να δω κάποτε ένα σοβαρό ερευνητικό κέντρο να πάρει 100 υγιέστατα παιδιά που θηλάζουν και τρέφονται όπως συστήνει ο ΠΟΥ, και να βγάλει νέα φυσιολογική διακύμανση για τις τιμές αποθηκών σιδήρου και αναιμίας.
Η πιθανότητα είναι να βρουν τις τιμές αρκετά πιο κάτω. Μήπως λοιπόν οι Καναδοί ερευνητές ανιχνεύουν με τις ελαφριά λιγότερες – χωρίς κλινική σημασία – αποθήκες σιδήρου του βρέφους που θηλάζει μακροχρόνια το φυσιολογικό, το νορμάλ, και αντ’ αυτού το βαφτίζουν παθολογικό ή κίνδυνο; Επιπλέον, μην ξεχνάμε το συχνό λάθος που γίνεται κάθε μέρα, ιδιαίτερα σε μικροβιολογικά εργαστήρια στην χώρα μας, όπου δίπλα στην τιμή σιδήρου ή αιματοκρίτη του δίχρονου παιδιού, αναγράφεται φυσιολογικό εύρος τιμών ενήλικα, που φυσικά είναι πολύ πιο ψηλά από εκείνο του νηπίου.
2. Τι ακριβώς προκαλεί η σιδηροπενία; Πόσο μεγάλο πρόβλημα υγείας είναι για τα μικρά παιδιά; Γιατί γονείς και επαγγελματίες υγείας τρομοκρατούνται κάθε φορά που βλέπουν μια ελαφρά χαμηλή φερριτίνη ορού και φτάνουν μέχρι και να διακόπτουν ή να περιορίζουν χρονικά τον θηλασμό για αυτόν τον λόγο;
Ναι, υπάρχουν συσχετίσεις ανάμεσα στην σιδηροπενική αναιμία στην προσχολική ηλικία – συνήθως βαριά ή παρατεταμένη και μη θεραπευμένη – και προβλήματα αναπτυξιακά του παιδιού, ακόμα και στον δείκτη νοημοσύνης. Μα εδώ κανείς δεν διαπίστωσε αυξημένο ρίσκο αναιμίας από τον συνεχιζόμενο μητρικό θηλασμό. Μόνο σιδηροπενία, η ελαφριά μορφή της οποίας θα μπορούσε να είναι ακόμα και επωφελής θεωρητικά – η υπερβολική συγκέντρωση σιδήρου στο σώμα μας ή στο έντερό μας είναι πραγματικό πρόβλημα συσχετισμένο με δυσκοιλιότητα, καρκίνους, λοιμώξεις και κίρρωση ήπατος…
Και αυτές οι έρευνες που αναδεικνύουν αναπτυξιακά προβλήματα σε μικρά παιδιά με σιδηροπενική αναιμία, σε τι παιδιά έγιναν; Θήλαζαν ή έπιναν μπιμπερό και για πόσο; Η απάντηση είναι ότι σε αυτές τις έρευνες τα περισσότερα παιδιά που μελετούνταν δεν θήλαζαν.
Πως είναι δυνατόν, πως γίνεται όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια μητρικού θηλασμού τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα για καλύτερη ψυχοκινητική ανάπτυξη του παιδιού και για υψηλότερο IQ, και παράλληλα τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα για έλλειψη σιδήρου, άρα θεωρητικά για μείωση του IQ και ψυχοκινητικά προβλήματα;
Πως γίνεται, σύμφωνα με τον ΠΟΥ, να υπάρχει σιδηροπενία στην ηλικία 1-2 ετών των παιδιών μέχρι και κατά 80% αλλά τα περισσότερα παιδιά αυτής της ηλικίας ανά τον κόσμο να θηλάζουν, πράγμα που αυξάνει το IQ τους; Εδώ κάτι δεν πάει καλά, science doesn’t make sense.
Η απάντηση κατά την γνώμη μου, και μένει να αναδειχθεί από την επιστήμη στο μέλλον, είναι ότι έχουμε υπερβολικές απαιτήσεις για φυσιολογικές αποθήκες σιδήρου σε αυτήν την ηλικία, και ότι ένα υγιές παιδί που συνεχίζει να θηλάζει δεν κινδυνεύει περισσότερο από αληθινή βαριά και επίμονη αναιμία, που είναι η μόνη περίπτωση να του προκαλέσει αναπτυξιακά προβλήματα.
3. Πάμε στην ίδια την μελέτη από τον Καναδά και πως βγάζει τα συμπεράσματα που βγάζει. Η μελέτη είναι σχεδιασμένη ως αναδρομική παρατήρησης, δηλαδή παίρνει παιδιά ηλικίας 3 ετών και κοιτάζει πίσω ρωτώντας τους γονείς αν θήλασαν. Ο σχεδιασμός αυτός είναι σχετικά μικρότερης εγκυρότητας επιστημονικά, και θα ήταν προτιμότερο να ήταν προοπτική μεγάλου δείγματος, δηλαδή να παρακολουθούσε τα παιδιά από την γέννηση και να κατέγραφε βήμα-βήμα τον θηλασμό και τις υπόλοιπες παρατηρήσεις.
Εξάλλου, στις αναδρομικές μελέτες υπάρχει το πρόβλημα του recall bias: οι γονείς δεν δίνουν με αληθινή ακρίβεια τα δεδομένα, γιατί δεν τα θυμούνται, γιατί τείνουν να γενικεύουν – αν και έδωσαν αρκετά μπουκάλια λένε χρόνια αργότερα ότι θήλασαν αποκλειστικά – και τείνουν να χρωματίζουν το ιστορικό ανάλογα με το πρόβλημά τους, πχ μια μητέρα παιδιού με αναιμία, επειδή ήδη γνωρίζει από αυτά που ακούει ότι ο θηλασμός μπορεί να δημιουργεί πρόβλημα στον σίδηρο, τείνει να αναφέρει ως πιο σημαντικό στοιχείο τον θηλασμό από ότι μια άλλη.
4. Οι συγγραφείς αναφέρουν κάποιους παράγοντες για τους οποίους έλεγξαν. Αλλά στα παιδιά που μελετήθηκαν πότε έγινε η εκτομή του ομφάλιου λώρου; Όταν γίνεται αμέσως με την γέννηση, αυξάνονται οι πιθανότητες να τελειώσουν οι αποθήκες σιδήρου του παιδιού, ενώ εάν γίνει μετά από 1-2 λεπτά, όταν σταματήσει να πάλλεται, καλυτερεύουν οι αποθήκες σιδήρου του παιδιού. Μήπως εάν η ομάδα παιδιών που μελετήθηκαν στην έρευνα είχαν τον λώρο τους κλεισμένο καθυστερημένα δεν θα υπήρχαν αυτά τα θέματα με την μειωμένη φερριτίνη στους 36 μήνες και δεν θα χρειαζόταν να συζητάμε τίποτα τώρα;
5. Ας υποθέσουμε ότι πραγματικά μελέτες στο μέλλον θα επιβεβαιώσουν ότι παιδιά που θηλάζουν για καιρό έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν σιδηροπενική αναιμία σε σύγκριση με παιδιά που θήλασαν λιγότερο. Πόσο σημαντικό και βαρύ είναι αυτό; Ένας σωστός κλινικός γιατρός γνωρίζει να συνεκτιμά παράγοντες κατά την παρακολούθηση κάθε παιδιού και να κρίνει πότε και αν χρειάζεται αιματολογικός έλεγχος. Γνωρίζει ακόμα, εάν διαπιστωθεί σιδηροπενία, να δώσει μια απλή συνήθως καθημερινή θεραπεία με συμπλήρωμα σιδήρου που πολύ σύντομα θα ανορθώσει τις αποθήκες σιδήρου. Εδώ δεν πρόκειται για καμιά ανίατη ή δύσκολα θεραπεύσιμη πάθηση, αλλά για κάτι που ανατάσσεται με ένα απλό σιρόπι που προστίθεται καθημερινά στον χυμό του παιδιού.
6. Υπάρχει κάτι σε αυτόν τον κόσμο που είναι πάντα και παντού και για όλους μόνο καλό, χωρίς κανένα πρόβλημα ποτέ; Φυσικά και όχι, μόνο στον παράδεισο. Μήπως σημαίνει ότι επειδή δεν είναι τέλειο πρέπει να το απορρίψουμε συνολικά; Φυσικά και όχι. Ναι, και με τον θηλασμό μπορεί να υπάρξουν προβλήματα: υπάρχουν κάποια παιδιά που δεν τρώνε καλά στερεές τροφές, υπάρχουν κάποια άλλα που δεν παίρνουν καλό βάρος, υπάρχουν θέματα με τον νυχτερινό ύπνο.
Για κάθε τι όμως που κάνουμε για τα παιδιά μας υπάρχει ζυγαριά με πιθανά οφέλη και πιθανούς κινδύνους. Και για την περίπτωση του θηλασμού άνω του έτους, τα πιθανά οφέλη για μητέρα και παιδί συνεχίζουν να είναι σημαντικά μεγαλύτερα από τους πιθανούς κινδύνους.
Για παράδειγμα, οι περισσότερες μητέρες που θηλάζουν για καιρό και οι παιδίατροι που τις παρακολουθούν έχουν προσέξει ότι το παιδί τους κολλάει λιγότερο συχνά ή λιγότερο σοβαρά λοιμώξεις, πηγαίνει στον παιδικό σταθμό και έχει μόνο χαμηλούς πυρετούς και ρινίτιδες.
Αυτό είναι σχεδόν κτήμα σε κλινικό επίπεδο, όμως, τι περίεργο, δεν έχει μελετηθεί σοβαρά από ερευνητές ποτέ. Συγκεκριμένα, οι τελευταίες έρευνες που αφορούν την σχέση συνεχιζόμενου θηλασμού και ιώσεων σε παιδί 2 ή 3 ετών έχουν γίνει την δεκαετία του ’80! Η επιστημονική πραγματικότητα δεν φαίνεται να ενδιαφέρεται να επιβεβαιώσει ό,τι είναι παγκόσμια κατακτημένη κλινική διαπίστωση!
Αντί λοιπόν να καθίσουμε να δούμε τα οφέλη του θηλασμού πως συνεχίζουν να υπάρχουν στο δεύτερο και τρίτο έτος, δεν το μελετάμε καθόλου, παρά μόνο αν μπορούμε να κινδυνολογήσουμε και να πουλήσουμε περισσότερα συμπληρώματα.
7. Υπάρχουν και κάποια θετικά από αυτήν την έρευνα: Για πρώτη φορά μετά από πολύ καιρό σε έγκυρο περιοδικό ερευνητές καταπιάνονται με τον μητρικό θηλασμό άνω του έτους. Ελάχιστες οι έως τώρα έρευνες, τουλάχιστον είναι ενδεικτικό ότι η αύξηση των ποσοστών μακροχρόνιου θηλασμού αναγκάζει την επιστημονική κοινότητα να μελετήσει το θέμα, έστω αρχικά με αρνητικό και προκατειλλημένο τρόπο.
Θυμίζει την δεκαετία του ’80, όπου διεθνώς ήταν πολύ κατώτερο επιστημονικά να ασχολείσαι με τον θηλασμό, υπήρχε η νέα «επιστήμη» των ξένων γαλάτων. Ώσπου άρχισαν να καταφτάνουν από διάφορα κέντρα του κόσμου μελέτες για τον θηλασμό των πρώτων μηνών και τον αποκλειστικό θηλασμό, που αποκάλυπταν αυτό που τώρα αναγνωρίζεται ως επιστημονική αλήθεια: Ότι το μητρικό γάλα είναι απαράμιλλο και είναι αδύνατο να φτιάξουν κάτι που να το πλησιάσει.
Έτσι λοιπόν σήμερα, οι εταιρίες υποκατάστατων μητρικού γάλακτος, έχοντας χάσει εντελώς τον επιστημονικό πόλεμο για την βρεφική διατροφή τους πρώτους έξι μήνες, έχουν επικεντρώσει την προπαγάνδα τους στα νηπιακά γάλατα, έχουν μεταφέρει το πεδίο των πωλήσεων στα «ενισχυμένα» με σίδηρο και βιταμίνες γάλατα δεύτερης και τρίτης βρεφικής ηλικίας.
Θέλουν να μας πείσουν ότι είναι πολύ σημαντικά για το παιδί, για να διατηρήσει τα επίπεδα σιδήρου, ότι έχουν λιγότερους «κινδύνους» από τον «επικίνδυνο» θηλασμό άνω του έτους. Η ενορχηστρωμένη επίθεση στα μίντια ενάντια στον θηλασμό νηπίων παίρνει παγκόσμιες διαστάσεις με δυσφημιστικά πρωτοσέλιδα περιοδικών όπως το TIME.
Θέλουν να μας πουν ότι το υποκατάστατό τους για παιδιά 2 ετών είναι καλύτερο από το γάλα της μαμάς γιατί «έχει περισσότερο σίδηρο». Κρύβουν όμως την αλήθεια: ότι όσο σίδηρο και να βάλουν στα γάλατά τους, θα πάει άχρηστος γιατί δεσμεύεται με το ασβέστιο και απορροφάται προβληματικά από το έντερο, αφήνοντας μάλιστα άριστο υπόστρωμα στο έντερο του παιδιού για παθολογικά μικρόβια να αναπτυχθούν. Και ότι αν το παιδί δεν λάβει το σίδηρο από τροφές του οικογενειακού τραπεζιού ούτως ή άλλως, θα έχει πάλι πρόβλημα.
Αυτό που έγινε με τους πρώτους έξι μήνες λοιπόν 20 χρόνια πριν επαναλαμβάνεται τώρα για την ηλικία 1-2 ετών: ένας πόλεμος, ένας αγώνας δρόμου για να ακυρωθεί ο μακροχρόνιος θηλασμός από τις εταιρίες και να πειστεί επιστημονική κοινότητα και ευρύ κοινό ότι τα προιόντα τους είναι τελείως απαραίτητα και ασφαλή για το μεγάλωμα των παιδιών. Αλλά πολύ σύντομα θα γίνει και τώρα ό,τι ακολούθησε τότε, θα έρθουν καταιγισμός επιστημονικών δεδομένων για να ανακαλύψουν το αυτονόητο, ότι ο μακροχρόνιος θηλασμός είναι πολύ πιο ασφαλής, υγιής επιλογή και απαράμιλλη, το φυσιολογικό, ενώ τα πρόσθετα είναι εκείνα που κρύβουν τους μεγαλύτερους κινδύνους.
8. Οι Καναδοί ερευνητές στην περίληψή τους καταλήγουν σε ένα εντυπωσιακά αυθαίρετο συμπέρασμα: «η συνολική διάρκεια μητρικού θηλασμού σχετίζεται με μειωμένες αποθήκες σιδήρου, μια κλινικά σημαντική σύνδεση που απαιτεί περαιτέρω έρευνα.» Όχι, δεν απέδειξαν καμία κλινική σημαντικότητα και καμία σχέση με πάθηση, όπως η αναιμία. Το άλμα από την στατιστικά σημαντική μείωση των αποθηκών σιδήρου προς τον κλινικά σημαντικό κίνδυνο είναι τεράστιο, και το γνωρίζουν πολύ καλά, δεν παύουν όμως να παρερμηνεύουν τα ίδια τα αποτελέσματά τους.
Γιατί; Μήπως έχει να κάνει καθόλου με το γεγονός ότι, όπως αναγράφεται στο τέλος του άρθρου, ένας από τους συγγραφείς έχει δουλέψει για τις εταιρίες Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Glaxo Smith Kline, Hoffman LaRoche, Novartis, and Pfizer, που φτιάχνουν συμπληρώματα σιδήρου; Μετά από όλα αυτά, πόση αξιοπιστία μπορούμε να δώσουμε σε αυτήν την έρευνα;
Και γιατί τα μίντια τρέχουν να προβάλλουν με πρωτοσέλιδα τέτοιες έρευνες που δεν είναι ανεξάρτητες; Γιατί δεν περιμένουν να γίνει πρώτα μια ανεξάρτητη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας; Γιατί παρερμηνεύουν εντελώς ακόμα και αυτά που έβγαλε η συγκεκριμένη έρευνα, δίνοντας παχείς τίτλους στο κοινό προειδοποιώντας «Αν θηλάσεις για παραπάνω από ένα χρόνο…»;
Μήπως γιατί η βιομηχανία έχει πλοκάμια σε όλα τα μίντια και αναζητά με λαιμαργία ευκαιρίες για τέτοιους τίτλους τρομοκράτησης της θηλάζουσας μητέρας; Μήπως γιατί αναζητείται πλέον συνεχώς η αφορμή, στο καινούργιο πεδίο μάχης των πωλήσεων για βρέφη 1-2 ετών και νήπια, να υπάρξει ώθηση προς το κοινό για έτοιμα «ενισχυμένα» γεύματα που πωλούνται, για πολυβιταμινούχα σκευάσματα που δίνονται «προληπτικά» σε αγχωμένες μητέρες, και για νηπιακά γάλατα να παρουσιαστούν ως απαραίτητα για το μεγάλωμα των μικρών παιδιών;
Κατά έναν περίεργο τρόπο, τέτοιου είδους έρευνες που λαμβάνουν τέτοια δημοσιότητα καταφέρνουν πάντα τον στόχο τους: Να παρερμηνεύσουν το περιεχόμενό τους στο σλόγκαν «δεν πρέπει να συνεχίσεις να θηλάζεις» ή «επικίνδυνος θηλασμός» – βλέπε και την δημοσιότητα και την παραπληροφόρηση που προκλήθηκε από την κακής ποιότητας ανασκόπηση της Μ Renfrew για τον «επικίνδυνο» αποκλειστικό θηλασμό 6 μηνών το 2011 – ; Ακόμα και με σαθρό περιεχόμενο και βάση, το μήνυμα περνάει: να ανησυχήσουν οι μητέρες και να πωληθούν λίγα ενισχυμένα γάλατα και πολυβιταμινούχα σκευάσματα παραπάνω…
Πηγή: Maguire JL et al. Association Between Total Duration of Breastfeeding and Iron Deficiency. Pediatrics Published online April 15, 2013
Σχετικά άρθρα:
Στέλιος Παπαβέντσης, Παιδίατρος, M.R.C.P.C.H., D.C.H., IBCLC
Τέως Επιστημονικός συνεργάτης του mitrikosthilasmos.com
