Αλλεργική πρωκτοκολίτιδα των βρεφών (αλλεργία στο αγελαδινό γάλα - παρουσία αίματος στα κόπρανα)

Γράφει ο:
Στέλιος Παπαβέντσης Παιδίατρος, MRCPCH, DCH, IBCLC Πιστοποιημένος σύμβουλος γαλουχίας
www.pediatros-thes.gr
Κατά την παιδική ηλικία μπορεί να εμφανίζονται ποικίλες αλλεργικές αντιδράσεις σε συγκεκριμένα τρόφιμα. Η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα συμβαίνει σε βρέφη που θηλάζουν και αφορούν το γαστρεντερικό τους σύστημα.

Σε μια αλλεργία, σε επανειλημμένη έκθεση σε συγκεκριμένο τρόφιμο – αντιγόνο, αναπτύσσεται μια ειδική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλεί αρνητικές επιδράσεις στην υγεία.

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν αυξηθεί πολύ οι τροφικές αλλεργίες που εκδηλώνονται κατά την βρεφική ηλικία. Μια ομάδα βρεφών που θηλάζουν έχει αναδειχθεί, τα οποία εμφανίζουν αίμα στα κόπρανα αλλά κατά τα άλλα εμφανίζονται καλά στην υγεία τους.

Η νόσος έχει ονομαστεί αλλεργική πρωκτοκολίτιδα και η σωστή αντιμετώπισή της είναι πολύ σημαντική ώστε να βελτιστοποιηθεί η επιτυχία του μητρικού θηλασμού για αυτά τα παιδιά και ώστε να υποστηριχθεί η ανάπτυξή τους και η υγεία τους.

Ποια είναι η συχνότητα της αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας;
Έχει υπολογισθεί ότι περίπου 0.5 – 1% των βρεφών που θηλάζουν αναπτύσσουν αλλεργικές αντιδράσεις στις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας που λαμβάνουν μέσα από το μητρικό γάλα. Έχει επίσης υπολογισθεί ότι περίπου το 65% των περιπτώσεων τροφικής αλλεργίας στα βρέφη που θηλάζουν έχει να κάνει με τις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας.

Τα βρέφη που θηλάζουν ή παίρνουν μητρικό γάλα παρουσιάζουν χαμηλότερη συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων στις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας σε σύγκριση με τα βρέφη που παίρνουν επεξεργασμένο γάλα αγελάδας για βρέφη (ΕΓΑΒ), τα οποία εμφανίζουν υπερδιπλάσια συχνότητα του προβλήματος (2 – 2.5%).

Αυτή η προστασία από το μητρικό γάλα αποδίδεται στα χαμηλά επίπεδα πρωτεϊνών γάλακτος αγελάδας που ανευρίσκονται στο ανθρώπινο γάλα, σε παράγοντες του ανοσοποιητικού συστήματος που υπάρχουν σε αφθονία στο μητρικό γάλα, και στη φυσιολογικά μη παθογόνα «καλά» μικρόβια που κυριαρχούν στο έντερο του βρέφους που θηλάζει, σε αντίθεση με το έντερο του βρέφους που πίνει ΕΓΑΒ και έχει αυξημένο κίνδυνο ύπαρξης δυνητικά παθογόνων μικροβίων.

H αλλεργική παρέλαση και η θεωρία της υγιεινής
Οι αλλεργίες, συμπεριλαμβανομένων των τροφικών, έχουν αυξηθεί εκθετικά στα βρέφη και παιδιά τις τελευταίες δεκαετίες στον δυτικό κόσμο. Πολλά παιδιά βιώνουν την λεγόμενη αλλεργική παρέλαση (allergic martch), δηλαδή ευαισθητοποιούνται σε αλλεργιογόνα από νωρίς, εμφανίζουν έκζεμα στην βρεφική ηλικία ή/ και τροφική αλλεργία, ενώ έπειτα κατά την νηπιακή ηλικία μπορεί να εμφανίζουν επεισόδια βρογχόσπασμου, στην σχολική ηλικία άσθμα και προς την ενήλικη ζωή αλλεργική ρινίτιδα κα. Η αλλεργική ευαισθητοποίηση δηλαδή μετασχηματίζεται και εκφράζεται σε διαφορετικά συστήματα του οργανισμού με την πάροδο των ετών.

Η υπόθεση της «υγειινής» (hygiene hypothesis) προσπαθεί να ερμηνεύσει αυτήν την σύγχρονη επιδημία ως εξής: Καταρχήν, η περιγεννητική περίοδος έχει αναγνωριστεί ως μια μοναδική ευκαιρία να επηρεαστούν με θετικό τρόπο οι ανοσολογικές αντιδράσεις του οργανισμού του παιδιού που θα κρατήσουν εφ’ όρου ζωής.

Αντίθετα όμως, στον ανεπτυγμένο κόσμο τα βρέφη γεννιούνται συχνά με καισαρική τομή, με συνέπεια να μην λαμβάνουν από την γέννηση τα φυσιολογικά μη παθογόνα μικρόβια που κανονικά θα ελάμβαναν με φυσιολογικό τοκετό.

Τα νεογέννητα αυτά συχνά απομακρύνονται από την μητέρα τους ή μεταφέρονται σε χώρους ενδο-νοσοκομειακούς, όπου κυριαρχούν δυνητικά παθογόνα μικρόβια. Το μωρό δεν δίνεται ελεύθερα και επί 24ωρου βάσης στη μητέρα του, με συνέπεια να μην λαμβάνει την πρώτη άμυνα από το πρωτόγαλα, την αγκαλιά της μητέρας και τα φυσιολογικά μη παθογόνα μικρόβια της μητέρας.

Όλα αυτά, όπως και η χορήγηση από νωρίς ξένου γάλακτος αγελάδας, μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα σε ευαίσθητα βρέφη να παρεκτρέπουν την αμυντική του απάντηση σε ανεπιθύμητες οδούς, δημιουργώντας αλλεργικές ή και αυτοάνοσες αντιδράσεις.

Στην ίδια βλαπτική κατεύθυνση μπορεί να παρεκτρέπουν και οι συχνές αντιβιώσεις που στις μέρες μας παίρνει μια μητέρα στην γέννηση, αργότερα ή και το παιδί, πολλές φορές για απλές ιώσεις και χωρίς να είναι πραγματικά αναγκαίες.

Έπειτα από το μαιευτήριο, κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, η θεωρία της υγιεινής υποστηρίζει ότι συχνά απομονώνουμε τα βρέφη υπερβολικά από φυσιολογικά αντιγόνα του περιβάλλοντος, ζώντας απομονωμένα σε μικρές οικογένειες χωρίς αδέρφια με συχνές ιώσεις κλπ, μέσα στα διαμερίσματα, χωρίς έκθεση στο χώμα και στη φύση, με υπερβολική αποστείρωση και προφύλαξη, χωρίς επαφή με άλλα παιδιά, με συνέπεια το αμυντικό σύστημα των παιδιών να μην βρίσκει τις ευκαιρίες έκθεσης σε ήπιες καθημερινές ουσίες και μη παθογόνα μικρόβια που θα το βοηθήσουν να ωριμάσει και να παρεκτρέπεται σε έντονες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως η αλλεργία, η φλεγμονή και τα αυτοάνοσα.

Δεν είναι τυχαίο ότι, στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου κυριαρχούν οι συνθήκες που επικρατούσαν πριν την αστικοποίηση της σύγχρονης ζωής, τα αλλεργικά και αυτοάνοσα νοσήματα είναι σπανιότατα.

Έρευνες δείχνουν ότι, ήδη από την γέννηση, το νεογέννητο χρειάζεται την συχνή, καθημερινή έκθεση σε «καλά» μικρόβια και ήπιους παράγοντες, ώστε η αμυντική του απόκριση να γίνει μέσα από την πιο πλήρη, επιτηδευμένη και σύνθετη Th1 οδό της λεγόμενης κυτταρικής ανοσίας.

Όταν για παράδειγμα το μωρό αποτρέπεται από το να περάσει από το γεννητικό κανάλι της μητέρας στη γέννηση (καισαρική), βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο να αντιδράσει διαστρεβλωμένα, με την άμυνά του να στρέφεται στην πιο «απλοική» Τh1 αντίδραση της χημικής ανοσίας και παραγωγής αντισωμάτων όπως IGE. Αυτό μπορεί να αυξάνει την συχνότητα αλλεργικών νοσημάτων.

Με ποια συμπτώματα εμφανίζεται η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα;
Τα πιο συχνά συμπτώματα που σχετίζονται με τροφικές αλλεργίες στα θηλάζονται βρέφη είναι οι δερματικές αντιδράσεις (έκζεμα – ατοπική δερματίτιδα) και τα γαστρεντερικά συμπτώματα. Σοβαρές, αναφυλακτικές αντιδράσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Το πιο συχνό σύμπτωμα από το έντερο του βρέφους είναι η παρουσία αίματος στα κόπρανά του. Αυτό συνήθως συμβαίνει για πρώτη φορά μεταξύ 2 και 6 εβδομάδων από τη γέννηση, ωστόσο κάποια βρέφη εμφανίζουν αίμα στα κόπρανα νωρίτερα και άλλα για πρώτη φορά αργότερα.

Πρωτεΐνες που προσλαμβάνει η μητέρα με την διατροφή της περνούν στο μητρικό γάλα και προκαλούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στο ορθό και το σιγμοειδές έντερο του βρέφους.

Πρέπει να τονιστεί ότι τα περισσότερα βρέφη με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα βρίσκονται γενικά σε καλή υγεία, με εξαίρεση αυτήν την παρουσία αίματος στα κόπρανά τους. Η απώλεια αίματος μόνο περιστασιακά και σπάνια οδηγεί σε αναιμία ή έλλειψη πρωτεϊνών στο αίμα του παιδιού. Σε πολύ σπάνιες μόνο περιπτώσεις τα συμπτώματα μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπαρκή ανάπτυξη και μειωμένη πρόσληψη βάρους του παιδιού. Επίσης σπάνια είναι άλλα συμπτώματα, όπως έμετοι, διάρροια ή διάταση της κοιλιάς.

Είναι σημαντικό να εξεταστεί αναλυτικά το οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών του παιδιού. Θετικό τέτοιο ιστορικό αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα το παιδί να αποκτήσει αλλεργίες.

Ποιες εξετάσεις πρέπει να κάνει το παιδί μου με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα;
Ο γιατρός μπορεί να σκεφτεί πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις, αλλά συχνά είναι μη απαραίτητες για να γίνει η διάγνωση της αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας. Σε γενικές γραμμές ο εργαστηριακός έλεγχος δεν είναι αναγκαίος.

Ο αριθμός ηωσινόφιλων κυττάρων στη γενική αίματος μπορεί να είναι αυξημένος, αλλά δεν είναι ενδεικτικός για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Καλλιέργειες κοπράνων είναι αρνητικές. Ο ολικός τίτλος αντισωμάτων IGE βρίσκεται παρόμοιος με βρέφη που δεν έχουν τη νόσο και επομένως δεν χρειάζεται να μετράται. Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει με τα ειδικά για συγκεκριμένες ουσίες- τρόφιμα IGE αντισώματα (RAST).

Στις πολύ σοβαρές ή επίμονες περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται σε δίαιτες αποκλεισμού, μπορεί να χρειαστεί ενδοσκοπικός έλεγχος.

Που οφείλεται η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα;
Σε ένα βρέφος με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα, το πιο πιθανό αίτιο αλλεργιογόνου είναι οι πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας (65%, σύμφωνα με κάποιες έρευνες), ενώ ακολουθούν οι πρωτεΐνες του αυγού (20%), τα εσπεριδοειδή και η σόγια.

Έρευνες δείχνουν ότι, αν μια θηλάζουσα μητέρα πιει ένα ποτήρι γάλα, θα εμφανίσει μικρές ποσότητες πρωτεϊνών γάλακτος αγελάδας στο γάλα της, οι οποίες θα είναι μέγιστες 10 με 20 ώρες μετά την λήψη του ποτηριού, ενώ ακόμα και μετά από 24 ώρες συνεχίζουν να υπάρχουν μέσα στο μητρικό γάλα.

Θα πρέπει πάντα ο γιατρός να αποκλείει άλλες καταστάσεις που κάνουν αίμα στα κόπρανα (ραγάδα πρωκτού, εγκολεασμό, γαστρεντερίτιδα κλπ).

Σε σοβαρές περιπτώσεις με επίμονη, αθρόα απώλεια αίματος στα κόπρανα, με ανεπαρκή σωματική αύξηση του παιδιού, με συνοδές αλλεργικές εκδηλώσεις όπως σοβαρής μορφής έκζεμα και επί μη ανταπόκρισης στον αποκλεισμό αλλεργιογόνων από την διατροφή της μητέρας, θα χρειαστεί εκτίμηση από ειδικό παιδογαστρεντερολόγο.

Πως είναι το έντερο του βρέφους με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα;
Η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα είναι αντίδραση υπερευαισθησίας κυτταρικού τύπου. Στο κατώτερο τμήμα του παχέος εντέρου παρατηρείται φλεγμονή, οίδημα, τοπικές εξελκώσεις και διήθηση με ηωσινόφιλα – αλλεργικού τύπου κύτταρα.

Πως αντιμετωπίζεται η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα των βρεφών;
Το σύμπτωμα της παρουσίας αίματος στα κόπρανα ενός μωρού είναι δραματική εμπειρία για μια μητέρα, που συνήθως αμέσως «ενοχοποιεί» το γάλα της που «προκαλεί» τέτοιο σύμπτωμα στο παιδί. Μια νέα μητέρα που είναι συνήθως έτσι και αλλιώς ανασφαλής με το να είναι καινούργιας μητέρα και με τον θηλασμό, συχνά ως αποτέλεσμα παραπληροφόρησης και κακής ενημέρωσης για τη βρεφική διατροφή.

Ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να εξηγήσει την κατάσταση στη μητέρα, να την καθησυχάσει επαρκώς, να διευκρινίσει ότι το μωρό δεν είναι αλλεργικό στο γάλα της αλλά σε πρωτεΐνες που περνούν σε αυτό μέσα από την διατροφή της μητέρας, και γενικώς να κάνει ό,τι χρειάζεται ώστε να προστατέψει, στην τεράστια πλειονότητα των περιπτώσεων, την σχέση θηλασμού μητέρας – παιδιού και ώστε να προστατέψει την συνέχιση του μητρικού θηλασμού.

Για την συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η συνέχιση του αποκλειστικού θηλασμού είναι όχι μόνο επιθυμητή αλλά συνιστά απαραίτητο κομμάτι της θεραπείας και της αντιμετώπισης του προβλήματος. 

Στην τυπική περίπτωση του βρέφους που εμφάνισε μερικά επεισόδια αίματος στα κόπρανα αλλά είναι γενικά σε καλή κλινική κατάσταση και μεγαλώνει κανονικά, η αντιμετώπιση είναι η εξής: Συνέχιση του αποκλειστικού θηλασμού, με αποκλεισμό από την διατροφή της μητέρας δυνητικά αλλεργιογόνων τροφίμων. Ο αποκλεισμός αυτός γίνεται ως εξής:

• Αμέσως με την διάγνωση δίνεται οδηγία στη θηλάζουσα μητέρα να διακόψει ΠΛΗΡΩΣ όλα τα γαλακτοκομικά προϊόντα από την διατροφή της, για τουλάχιστον 2 με 4 εβδομάδες. Η μητέρα θα πρέπει να αποφεύγει τυρί, γιαούρτι, γάλα, παγωτό, βούτυρο κλπ, είτε αγελαδινό είτε κατσικίσιο/ πρόβειο.

Επίσης θα πρέπει να προσέχει όλες τις ετικέτες των συσκευασμένων τροφίμων και να μην καταναλώνει τρόφιμο που αναγράφει ορό γάλακτος (πχ μπισκότα, κέικ, γαλοπούλα αλλαντικό κλπ). Θα πρέπει να μην καταναλώνει ακόμα και τρόφιμα που στην συσκευασία τους αναφέρουν ότι το προϊόν μπορεί να περιέχει ίχνη αλλεργιογόνων ουσιών. Ακόμα και κάποια φάρμακα, βιταμίνες ή εμβόλια μπορεί να περιέχουν αλλεργιογόνα συστατικά.

Η αυστηρή τήρηση αυτής της αποφυγής είναι εντελώς απαραίτητη για την θεραπεία του βρέφους. Η μητέρα κατά το διάστημα της αποχής θα πρέπει να λαμβάνει συμπλήρωμα ασβεστίου καθημερινά. Η μητέρα συνεχίζει να καταναλώνει ελεύθερα όλες τις άλλες κατηγορίες τροφίμων.

• Η κλινική βελτίωση συχνά επέρχεται μέσα σε 2 με 3 ημέρες, αλλά μπορεί και να αργήσει. Εάν μετά από μισό με έναν μήνα υπάρχει σαφής κλινική βελτίωση του παιδιού, τότε ο γιατρός συμπεραίνει ότι το αίτιο της τροφικής αλλεργίας είναι τα γαλακτοκομικά. Τότε συμβουλεύουμε την μητέρα να συνεχίσει την διακοπή από τα γαλακτοκομικά και την ελεύθερη κατανάλωση όλων των υπόλοιπων κατηγοριών τροφίμων.

Για την μεγάλη πλειονότητα αυτών των βρεφών, η άμυνά τους ωριμάζει σε μερικούς μήνες και είναι ασφαλές και επιθυμητό η μητέρα να κάνει επανα-εισαγωγή γαλακτοκομικών στην διατροφή της, σταδιακά και προσεκτικά, μεταξύ 9 και 12 μηνών.

Εάν το παιδί δεν παρουσιάζει άλλα επεισόδια αίματος στα κόπρανα για αρκετούς μήνες και είναι καλά, η επανα-εισαγωγή γαλακτοκομικών στην διατροφή της μητέρας μπορεί να γίνει και νωρίτερα.

Εάν τέλος υπάρχουν υποτροπές, θα πρέπει να επιστρέφουμε στο διαιτολόγιο της μητέρας, γιατί συχνά η αποχή της δεν είναι η μέγιστη δυνατή και υπάρχει περιστασιακή κατανάλωση ορού γάλακτος.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι ακόμα και μικρές ποσότητες αλλεργιογόνου, μη καθημερινές, μπορεί να ευαισθητοποιούν το αλλεργικό παιδί. Σε παιδί με συνεχιζόμενες υποτροπές ή άλλες κλινικές ανησυχίες, η απόφαση για επανα-εισαγωγή γαλακτοκομικών στη διατροφή της θηλάζουσας μητέρας του μπορεί να καθυστερήσει πέραν των 12 μηνών, σε συνεργασία με τον παιδίατρο ή παιδο-γαστρεντερολόγο.

• Εάν με την διάγνωση διεκόπησαν πλήρως τα γαλακτοκομικά και μετά από 2 με 4 εβδομάδες δεν διαπιστώθηκε βελτίωση ή υπάρχει χειροτέρευση, τότε συμβουλεύουμε στη μητέρα να διακόψει δεύτερη κατηγορία τροφίμων (συνήθως το αυγό), πλήρως και για άλλες 2 με 4 εβδομάδες.

• Εάν μετά από αυτό το χρονικό διάστημα διαπιστωθεί ότι το βρέφος εμφάνισε καλυτέρευση, τότε συμπεραίνουμε ότι το αίτιο της αλλεργίας του είναι το αυγό και συμβουλεύουμε την μητέρα να συνεχίσει την αποχή από αυτό. Σε αυτήν την περίπτωση προτρέπουμε τη μητέρα να επανα-εισάγει σταδιακά και προσεκτικά τα γαλακτοκομικά στην διατροφή της, γιατί δεν διαπιστώθηκε κλινικά ότι αλλάζουν την πορεία της νόσου του βρέφους της.

• Εάν διαπιστωθεί μετά από μερικές εβδομάδες διακοπής του αυγού ότι το βρέφος δεν καλυτερεύει, τότε δοκιμάζεται εκ νέου περαιτέρω διακοπή άλλων κατηγοριών δυνητικά αλλεργιογόνων τροφίμων, μία τη φορά και όχι όλες μαζί (σόγια, εσπεριδοειδή, ψάρι και θαλασσινά, ξηροί καρποί, γλουτένη, σοκολάτα, φράουλες, καλαμπόκι).

Εάν κάποια στιγμή διαπιστωθεί, με την διακοπή μιας κατηγορίας τροφίμων, ότι το παιδί βελτιώθηκε, τότε θεωρείται ότι βρέθηκε το αίτιο της αλλεργίας συνεχίζεται η αποχή από αυτό. Οι υπόλοιπες τροφές και κατηγορίες τροφίμων, με την αποχή από τις οποίες δεν βρέθηκε να καλυτερεύουν τα συμπτώματα του παιδιού, σταδιακά και προσεκτικά επανα-εισάγονται στην διατροφή της μητέρας. Δηλαδή αν η μητέρα αποκλείσει για 2 εβδομάδες την σοκολάτα και δεν διαπιστωθεί αλλαγή στα συμπτώματα του παιδιού, τότε συμβουλεύουμε την μητέρα να καταναλώσει ξανά σοκολάτα.

• Είναι φανερό ότι η αντιμετώπιση αυτή δείχνει πως χρειάζεται τακτική, προσεκτική παρακολούθηση του βρέφους με πρωκτοκολίτιδα και της μητέρας του από τον παιδίατρο, συχνός επανέλεγχος και καλή συνεργασία μεταξύ τους.

• Είναι επίσης φανερό ότι, εκτός από τις σπάνιες δύσκολες ή βαριές περιπτώσεις, στο σύνηθες περιστατικό αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας, δεν δίνουμε οδηγίες στη μητέρα να αποκλείσει μαζικά πολλές κατηγορίες τροφίμων μαζί από το διαιτολόγιό της.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αρκεί ο αρχικός αποκλεισμός γαλακτοκομικών για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να γίνει η αντιμετώπιση. Άλλοτε πάλι χρειάζεται να προχωρήσουμε σε περισσότερους διερευνητικούς αποκλεισμούς άλλων τροφίμων, χωρίς πάλι σε μια δεδομένη στιγμή η μητέρα να στερείται πολλών κατηγοριών τροφίμων, γιατί ταυτόχρονα την ενθαρρύνουμε τακτικά να επανα-εισάγει τρόφιμα που δεν αποδείχθηκε να επιδρούν αρνητικά στο βρέφος της, με ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ του κάθε τροφίμου που επανα-εισάγεται στην διατροφή της την μία εβδομάδα.

• Εάν, κατά την επανα-εισαγωγή ενός τροφίμου ή κατηγορίας τροφίμων, τα συμπτώματα του βρέφους υποτροπιάσουν (αίμα στα κόπρανα), τότε απαιτείται εκ νέου αποχή της μητέρας από τα τρόφιμα αυτά για τουλάχιστον τους επόμενους 6 μήνες ή έως ότου το μωρό γίνει τουλάχιστον 9 μηνών, όποιο από τα δύο έρχεται πρώτο.

Οδηγίες άμεσης, καθολικής διακοπής πολλών κατηγοριών τροφίμων από το διαιτολόγιο της μητέρας με την διάγνωση απλής αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας στο βρέφος της οδηγούν την μητέρα σε αναίτια περιοριστική διατροφή, δυσχεραίνουν την κλινική διάγνωση του αιτίου του προβλήματος και οδηγούν συχνά την μητέρα σε πρόωρο αποθηλασμό, πράγμα που με την σειρά του σημαίνει στέρηση του βρέφους από την βασική θεραπευτική αντιμετώπιση του προβλήματος υγείας του.

Οι μητέρες πρέπει να καθοδηγούνται να αποκλείουν από τη διατροφή τους ένα τρόφιμο ή κατηγορία τροφίμων τη φορά. Η επιβολή μιας αναίτια περιοριστικής, αυστηρής δίαιτας μπορεί να είναι εξαιρετική δύσκολη και αγχωτική για μια νέα, άπειρη και ανασφαλή μητέρα που ήδη έχει μέσα της «ενοχοποιήσει» το γάλα της για το πρόβλημα υγείας του παιδιού της.

Επομένως τέτοιες τρομερά περιοριστικές οδηγίες, που δεν λαμβάνουν υπόψη τους την ψυχολογία της θηλάζουσας και την αναγκαιότητα της συνέχισης του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού, συνιστούν malpractice- κακή κλινική ιατρική πρακτική.

• Τα βρέφη με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα πρέπει αν γίνεται να θηλάζουν αποκλειστικά σύμφωνα με τις συνιστώμενες οδηγίες για τον γενικό πληθυσμό, δηλαδή για περίπου 6 μήνες. Έπειτα να συνεχίζουν τον μητρικό θηλασμό εισάγοντας παράλληλα στερεές τροφές.

Για τα βρέφη αυτά, δεν υπάρχει επιστημονική απόδειξη ότι ωφελούνται εάν καθυστερήσει η εισαγωγή άλλων αλλεργιογόνων τροφίμων (πχ ψάρια, αυγό, ξηροί καρποί) στην διατροφή τους. Ως εκ τούτου, θηλάζοντα βρέφη με ιστορικό αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας δεν πρέπει να περιορίζονται στην έκθεσή τους σε συνήθη αλλεργιογόνα τρόφιμα αλλά θα πρέπει να τους δίνεται η ευκαιρία να τα δοκιμάζουν κανονικά και στις συνήθεις ηλικίες, όπως και με τον γενικό πληθυσμό βρεφών.

Το μόνο που χρειάζεται να αποφεύγουν μητέρα και παιδί είναι το αλλεργιογόνο που ανιχνεύθηκε κατά την διαδικασία του αποκλεισμού τροφίμων στην διατροφή της μητέρας, συνήθως δηλαδή οι πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας, για τουλάχιστον 6 μήνες από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων στο παιδί ή μέχρι το παιδί να γίνει 9 με 12 μηνών, όποιο από τα δύο έρθει πρώτο.

• Σε δύσκολες ή ασαφείς περιπτώσεις, για την ανεύρεση του πιθανού αλλεργιογόνου, μπορεί να βοηθήσει η καταγραφή ημερολογίου με τα τρόφιμα που καταναλώνει καθημερινά η μητέρα και τα συμπτώματα του παιδιού.

• Σε δύσκολες ή επίμονες περιπτώσεις μπορεί πράγματι να απαιτηθεί εντατικός περιορισμός ομάδων τροφίμων από το διαιτολόγιο της μητέρας. Σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει οπωσδήποτε η μητέρα να συμβουλευθεί διατροφολόγο και ανάλογα να λάβει και συμπληρώματα διατροφής ώστε να μην υπάρχει αρνητική επίδραση στη δική της υγεία.

• Σε δύσκολες ή επίμονες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η συνεργασία με παιδο-γαστρεντερολόγο ή/ και παιδο-αλλεργιολόγο.

• Μόνο σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας, όπου πέφτει η αιμοσφαιρίνη του αίματος ή το επίπεδο αλβουμίνης στο πλάσμα, κρίνεται αναγκαία η χορήγηση στο βρέφος υποαλλεργικού ξένου γάλακτος για βρέφη (Νeocate).

• Τα περισσότερα βρέφη έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να έχουν ελεύθερη διατροφή (τα ίδια με στερεές τροφές και η μητέρα τους) μέχρι την ηλικία των 12 μηνών.

• Δεν φαίνεται να υπάρχει σύνδεση του προβλήματος της αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας κατά την βρεφική ηλικία με κίνδυνο εμφάνισης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (Crohn’s) στο παιδί χρόνια αργότερα.

Αντίθετα, φαίνεται να υπάρχει σαφής συσχέτιση του μη θηλασμού με Crohn’s: βρέφη που δεν θήλασαν έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου στην παιδική, εφηβική ή ενήλικο ζωή.

Ο μη θηλασμός ενός βρέφους είναι επιπλέον καταγεγραμμένος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση παιδικού άσθματος, εκζέματος και άλλων αλλεργικών καταστάσεων χρόνια αργότερα. Ο μητρικός θηλασμός αντιπροσωπεύει το ιδανικό διατροφικό, ανοσολογικό, φυσιολογικό και ψυχολογικό περιβάλλον για ένα βρέφος.

Δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα που να δικαιολογούν την οδηγία προς έγκυους ή λεχώνες με σημαντικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών και ατοπίας κάνουν «προληπτική» αποχή από γαλακτοκομικά ή άλλα δυνητικά αλλεργιογόνα τρόφιμα από τη διατροφή τους.

Οποιαδήποτε οδηγία που παρεμβαίνει ή δυσχεραίνει στην ζωή της νέας μητέρας που προσπαθεί να θηλάσει αποκλειστικά το μωρό της πρέπει να είναι επαρκώς επιστημονικά τεκμηριωμένη. Όταν αυτή η επιστημονική τεκμηρίωση δεν υπάρχει, τότε περιοριστικές οδηγίες είναι αυθαίρετες και οδηγούν στη βίωση του θηλασμού από τις μητέρες ως κάτι «δύσκολο» και εγκλωβιστικό.

Υπερβολικά πολλές μητέρες σήμερα λαμβάνουν οδηγίες, από επαγγελματίες υγείας ή/ και τον περίγυρό τους, να περιορίζουν το εύρος και την ποικιλία του διαιτολογίου τους χωρίς επιστημονικό λόγο, «προληπτικά» για τους κολικούς του βρέφους, «θεραπευτικά» για τους κολικούς του βρέφους, «προληπτικά» για να μην εμφανίσει «αλλεργίες» κλπ. Τέτοιες οδηγίες πρέπει να δραστικά να μειωθούν.

• Ένα εντελώς ανεξερεύνητο επιστημονικό πεδίο, αλλά και με ισχυρή λογική βάση, είναι ο επαναγαλακτισμός για αυτά τα παιδιά.

Στο μέλλον είναι σίγουρο ότι θα αυξηθεί η συζήτηση και παρότρυνση για αυτήν την θεραπευτική αντιμετώπιση: σε βρέφη που παρουσιάζουν αλλεργία στο γάλα αγελάδας και δεν θηλάζουν, να γίνεται προσπάθεια επαναγαλακτισμού και πλήρους επαναφοράς του παιδιού στο στήθος της μητέρας του, διακόπτοντας σταδιακά την έκθεσή του στις αλλεργιογόνες πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλακτος.

Με άλλα λόγια, ο θηλασμός – ή η χορήγηση μητρικού ή ανθρώπινου γάλακτος δότριας – ως θεραπευτική προσέγγιση για αλλεργικά παιδιά που δεν θηλάζουν.

Πως μπορούμε να προλάβουμε την εμφάνιση αλλεργικής πρωκτοκολίτιδας;
Το ανθρώπινο μητρικό γάλα είναι ένας σημαντικός πρωτογενής τρόπος πρόληψης των αλλεργικών εκδηλώσεων. Για τα περισσότερα βρέφη και μητέρες, ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός – χωρίς την χορήγηση οποιουδήποτε «συμπληρώματος», ιδιαίτερα βρεφικού γάλακτος αγελάδας, ούτε στο μαιευτήριο ούτε αργότερα – είναι εφικτός και προφυλάσσει από την αλλεργική ευαισθητοποίηση στις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας.

Για τα περισσότερα βρέφη που παίρνουν μόνο μητρικό γάλα και ποτέ αγελαδινό, οι μικρές καθημερινές ποσότητες πρωτεϊνών γάλακτος αγελάδας που προσλαμβάνουν από το μητρικό γάλα, μέσα από την ελεύθερη διατροφή της μητέρας, τα βοηθάει να αναπτύσσουν ανοχή σε αυτά τα αλλεργιογόνα και να μην στρέφεται το ανοσοποιητικό τους σύστημα στην δημιουργία αλλεργικής αντίδρασης, συνιστά δηλαδή ο μητρικός θηλασμός μια φυσική διαδικασία ανοσοποίησης και ανοχής του οργανισμού απέναντι σε δυνητικά «εχθρικούς» παράγοντες του περιβάλλοντος του παιδιού.

Έρευνες σε πειραματόζωα έχουν αποδείξει ότι με την πρόσληψη μικρών ποσοτήτων αλλεργιογόνων μέσα από το μητρικό γάλα, το οποίο περιέχει ταυτόχρονα αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες όπως ο TGF-β, στην πραγματικότητα μπορεί να προφυλάσσεται το βρέφος ενάντια σε επακόλουθες αλλεργικές αντιδράσεις στα ίδια αλλεργιογόνα χρόνια αργότερα στην ζωή του.

Σε κάποια ευαίσθητα πάλι βρέφη, η διαδικασία αυτή μέσα από το μητρικό γάλα μπορεί να οδηγήσει σε πρωκτοκολίτιδα, ακόμα και αν δεν έχουν λάβει ποτέ ξένο γάλα, οπότε η μητέρα πρέπει να αποκλείσει τα γαλακτοκομικά από την διατροφή της.

Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι, ειδικά στην Ελλάδα αλλά και αλλού, τα βρέφη που δεν έχουν λάβει ποτέ κατά τους πρώτους μήνες της ζωής ξένο γάλα είναι ελάχιστα έως ανύπαρκτα, εφόσον συνήθης πρακτική των περισσότερων μαιευτηρίων στη χώρα μας είναι να δίνουν στα νεογέννητα ΕΓΑΒ χωρίς συχνά τεκμηριωμένη ιατρική ένδειξη, «προληπτικά» και σε όλα τα νεογέννητα, ενώ επίσης συχνή είναι η πρακτική του μη αποκλειστικού θηλασμού με τακτική χορήγηση «συμπληρώματος» ΕΓΑΒ, αλλά και η περιστασιακή χρήση ΕΓΑΒ από μια μητέρα που θηλάζει.

Έρευνες δείχνουν ότι, σε ένα ευαίσθητο βρέφος, η περαιτέρω ευαισθητοποίησή του μπορεί να προκληθεί ακόμα και από ένα μόνο μπιμπερό ξένου γάλακτος.

Πηγή: Αcademy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol N24: Allergic proctocolitis in the exclusively breastfed infant, 2011.
Επιστημονική βιβλιογραφία
1. Labbok MH, Krasovec K. Towards consistency in breastfeeding definitions. Stud Fam Plan 1990;21:226–230.
2. WHO Division of Child Health and Development. Indicators for Assessing Breastfeeding Practices. Report of an Informal Meeting in June 1991, Geneva. www.who.int/nutrition/databases/infantfeeding/data_source_inclusion_criteria/en/index.html (accessed October 25, 2011).
3. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1105–1118.
4. Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(Suppl):S58–S60.
5. Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow’s milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr Scand 1988;77:663–670.
6. Lake AM. Dietary protein enterocolitis. Immunol Allergy Clin North Am 1999;19:553–561.
7. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291–307.
8. Host A, Husby S, Hansen LG, et al. Bovine beta-lactoglobulin in human milk from atopic and non-atopic mothers. Relationship to maternal intake of homogenized and unhomogenized milk. Clin Exp Allergy 1990;20:383–387.
9. Walker WA. The dynamic effects of breastfeeding on intestinal development and host defense. Protecting Infants Through Human Milk 2004;554:155–70.
10. Newburg DS, Ruiz-Palacios GM, Morrow AL. Human milk glycans protect infants against enteric pathogens. Annu Rev Nutr 2005;25:37–58.
11. Penders J, Vink C, Driessen C, et al. Quantification of Bifidobacterium spp., Escherichia coli and Clostridium difficile in faecal samples of breast-fed and formula-fed infants by realtime PCR. FEMS Microbiol Lett 2005;243:141–147.
12. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902–908.
13. Lake AM. Food Protein-Induced Proctitis, Enteropathy, and Enterocolitis of Infancy. UptoDate_ 3.1. 2010. www.uptodate.com (accessed October 25, 2011).
14. Dupont C, Badoual J, Le Luyer B, et al. Rectosigmoidoscopic findings during isolated rectal bleeding in the neonate. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:257–264.
15. Goldman H, Proujansky R. Allergic proctitis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol 1986;10:75–86.
16. Kumar D, Repucci A, Wyatt-Ashmead J, et al. Allergic colitis presenting in the first day of life: report of three cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:195–197.
17. Feiterna-Sperling C, Rammes S, Kewitz G, et al. A case of cow’s milk allergy in the neonatal period—evidence for intrauterine sensitization? Pediatr Allergy Immunol 1997;8:152–155.
18. Odze RD, Bines J, Leichtner AM, et al. Allergic proctocolitis in infants: A prospective clinicopathologic biopsy study. Hum Pathol 1993;24:668–674.
19. Sampson HA. 9. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2 Suppl):S540–S547.
20. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004 May;113:805–819.
21. Machida HM, Catto Smith AG, Gall DG, et al. Allergic colitis in infancy: Clinical and pathologic aspects. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:22–26.
22. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N, et al. Allergy related proctocolitis in infants: Diagnostic usefulness of rectal biopsy. Mod Pathol 1990;3:5–10.
23. Chang JW, Wu TC, Wang KS, et al. Colon mucosal pathology in infants under three months of age with diarrhea disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:387–390.
24. Arvola T, Ruuska T, Keranen J, et al. Rectal bleeding in infancy: Clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006;117:e760–e768.
25. Sampson HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981–989.
26. Sierra Salinas C, Blasco Alonso J, Olivares Sa´nchez L, et al. [Allergic cilitis in exclusively breast-fed infants]. An Pediatr (Barc) 2006;64:158–161.
27. Hwang JB, Park MH, Kang YN, et al. Advanced criteria for clinicopathological diagnosis of food protein-induced proctocolitis. J Korean Med Sci 2007;22:213–217.
28. Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations: Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(Suppl):S87–S94.
29. Kumagai H, Masuda T, Maisawa S, et al. Apoptotic epithelial cells in biopsy specimens from infants with streaked rectal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:428–433.
30. Kilshaw PJ, Cant AJ. The passage of maternal dietary proteins into human breast milk. Int Arch Allergy Appl Immunol 1984;75:8–15.
31. Jakobsson I. Food antigens in human milk. Eur J Clin Nutr 1991;45(Suppl 1):29–33.
32. Szepfalusi Z, Loibichler C, Pichler J, et al. Direct evidence for transplacental allergen transfer. Pediatr Res 2000;48:404–407.
33. Holloway JA, Warner JO, Vance GH, et al. Detection of house-dust-mite allergen in amniotic fluid and umbilical cord blood. Lancet 2000;356:1900–1902.
34. Sicherer SH, Wood RA, Stablein D, et al. Maternal consumption of peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants. J Allergy Clin Immunol 2010;126:1191–1197.
35. Duchen K, Gu Y, Bjorksten B. Atopic sensitization during the first year of life in relation to long chain polyunsaturated fatty acid levels in human milk. Pediatr Res 1998;44:478–484.
36. Bottcher MF, Jenmalm MC, Garofalo RP, et al. Cytokines in breast milk from allergic and nonallergic mothers. Pediatr Res 2000;47:157–162.
37. Laitinen K, Arvola T, Moilanen E, et al. Characterization of breast milk received by infants with gross blood in stools. Biol Neonate 2005;87:66–72.
38. Jarvinen KM, Laine ST, Jarvenpaa AL, et al. Does low IgA in human milk predispose the infant to development of cow’s milk allergy? Pediatr Res 2000;48:457–462.
39. Jarvinen KM, Juntunen-Backman K, Suomalainen H. Relation between weak HLA-DR expression on human breast milk macrophages and cow milk allergy (CMA) in suckling infants. Pediatr Res 1999;45:76–81.
40. Ja¨rvinen KM, Suomalainen H. Leucocytes in human milk and lymphocyte subsets in cow’s milk-allergic infants. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:243–254.
41. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183–191.
42. Verhasselt V,Milcent V, Cazareth J, et al. Breast milk-mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma. Nat Med 2008;14:170–175.
43. Mosconi E, Rekima A, Seitz-Polski B, et al. Breast milk immune complexes are potent inducers of oral tolerance in neonates and prevent asthma development. Mucosal Immunol 2010;3:461–474.
44. Puddington L, Matson A. Breathing easier with breast milk. Nat Med 2008;14:116–118.
45. Repucci A. Resolution of stool blood in breast-fed infants with maternal ingestion of pancreatic enzymes [abstract]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:500A.
46. Schach B, Haight M. Colic and food allergy in the breastfed infant: Is it possible for an exclusively breastfed infant to suffer from food allergy? J Hum Lact 2002;18:50–52.
47. U.S. Preventive Services Task Force. Quality of Evidence. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK15430 (accessed October 25, 2011).
48. Bock SA. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics 1987;79:683–688.
49. Host A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy 1990;45: 587–596.
50. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106: 346–349.
51. Koike Y, Takahashi N, Yada Y, et al. Selectively high level of serum interleukin 5 in a newborn infant with cow’s milk allergy. Pediatrics 2011;127:e231–e234.
Image: foodallergens


3 σχόλια :

Μαρία Κ. ,  21/3/12 13:09  

Συγχαρητήρια για το εξαιρετικά ενδιαφέρον άρθρο σας. Γνωρίζω αρκετές θηλάζουσες μητέρες που έχουν αντιμετωπίσει παρόμοιο πρόβλημα και εκτιμώ πως το ποσοστό είναι μεγαλύτερο από αυτό που αναφέρεται απλά δεν είναι καταγεγραμμένο. Το μωρό μου, τώρα 10 μηνών, θηλάζει αποκλειστικά με εξαίρεση ένα μπουκαλάκι πού του έδωσαν στο μαιευτήριο, γεννήθηκε με καισαρική τομή αλλά μετά είναι συνέχεια μαζί μου. Παρουσίασε αίμα στα κόπρανα περίπου 3 μηνών. Εγώ έχω νόσο του Crohn, δεν ξέρω αν αυτό επηρεάζει. Ο παιδίατρος μου σύστησε να σταματήσω οτιδήποτε αγελαδινό από τη διατροφή μου αλλά όχι κατσικίσιο-πρόβειο. Πραγματικά το μωρό -κατά τα άλλα ήταν τέλεια- δεν επανεμφάνισε αίμα στα κόπρανά του. Επίσης είχε και αναγωγές-εμετούς όταν κατανάλωνα εγώ τροφές με αγελαδινό γάλα. Τώρα έχω αρχίσει και καταναλώνω κάποιες τροφές απλά προσπαθώ να μην το παρακάνω και το μωρό φαίνεται να μην έχει πρόβλημα. Η αλήθεια ήταν ότι το πρώτο τρίμηνο κατανάλωνα υπερβολικές ποσότητες καθημερινά (περίπου 1 λτ γάλα, γιαούρτι 3-4 μερίδες τυρί συν το γάλα που ήταν μέσα σε τροφές). Το βασικό μου ερώτημα είναι πότε θα πρέπει να αρχίσω να εισάγω τροφές που περιέχουν γαλακτοκομικά στι διαιτολόγιο του μωρού, όπως τραχανα, γιαούρτι, τυρί κλπ. Δοκίμασα πριν μερικές μέρες να δώσω κατσικίσιο γάλα σε σκόνη από το οποίο ήπιε μόλις 30 μλ και παρουσίασε διάρροιες.
Είμαι ευτυχισμένη που θηλάζω ακόμη το μωρό μου, ιδανικά θα ήθελα μετά τα πρώτα του γεννέθλια να αποθηλασω σταδιακά(επιστοφή στη δουλεια)και να δώσω κατσικισιο φρέσκο, αλλά αυτό φαίνεται δύσκολο να πετύχει και το υποαλλεργικό γάλα έχω ακούσει οτι "δεν πίνεται" .

Σας ευχαριστώ για το χρόνο σας, καλή δύναμη στις μανούλες που έχουν "κοψει" πολλές απολαύσεις τους για το μωρό τους.

Στέλιος Παπαβέντσης ,  23/3/12 00:26  

Οι πρώτες δοκιμές επανα-εισαγωγής σε μικρή ποσότητα γίνονται 9 με 12 μηνών, ανάλογα με το ιστορικό και την ανταπόκριση του παιδιού.

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ 21/8/13 11:00  

ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΟ Άρθρο και Πλήρως τεκμηριομένο! Να είστε καλά γιατί με την σωστή ενημέρωση (την οποία συνήθως δε λαμβάνουμε απο κάπου αλλού) γινόμαστε πιο υπεύθυνοι και λειτουργούμε πιο σωστά και προς όφελος των μικρών μας αγγέλων. Συγχαρητήρια!

___________________________________

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΘΗΛΑΣΜΟΥ 2016 ▼

___________________________________

Η ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΗΜΕΡΑΣ ▼

___________________________________
Όλες οι απόψεις και οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται στα κείμενα και στις απαντήσεις που δημοσιεύονται εδώ, ανήκουν στους συγγραφείς, δεν εκφράζουν απαραίτητα το mitrikosthilasmos.com,
έχουν μόνο συμβουλευτικό χαρακτήρα και σε καμία περίπτωση δεν αποτελούν υπόδειξη ιατρικής αγωγής ή θεραπείας και δεν υποκαθιστούν την επαγγελματική ιατρική συμβουλή του προσωπικού σας γιατρού.
Το mitrikosthilasmos.com δεν μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνο για οποιαδήποτε ενδεχόμενη χρήση των πληροφοριών που περιλαμβάνονται εδώ

Copyright © 2009 - mitrikosthilasmos.com All rights reserved
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

  © Blogger templates The Professional Template by Ourblogtemplates.com 2008

Back to TOP